Réussir la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Par Kim Barnhardt
Un outil novateur d’aide à la décision en matière d’insuffisance cardiaque est au « cœur » des efforts déployés pour aider les urgences partout en Ontario.
Mis au point par une équipe dirigée par le Dr Douglas Lee, cardiologue au Réseau universitaire de santé, l’outil EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade, ou « évaluation d’urgence du risque de mortalité pour cause d’insuffisance cardiaque ») calcule le risque de décéder dans les 7 à 30 prochains jours chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui se présentent à l’urgence. Le Dr Lee et son équipe ont consacré 15 ans à développer le score EHMRG, et leur travail a abouti à l’essai d’efficacité pratique COACH. Ce projet a bénéficié d’une subvention IMPACT de l’USSO pour permettre que des patients fassent partie du comité directeur de l’étude et que leurs idées contribuent au projet.
Le score EHMRG (prononcé emerg) est un outil validé et fondé sur des données probantes qui a été créé pour aider les cliniciens à déterminer s’ils peuvent donner congé à un patient de l’urgence en toute sécurité ou si celui‑ci doit être hospitalisé.
« Le score EHMRG est un outil important pour les cliniciens, car il aide les médecins à prendre de meilleures décisions concernant leurs patients qui se rendent à l’urgence pour insuffisance cardiaque », explique le Dr Douglas Lee, responsable du programme de santé cardiovasculaire à l’Institut de recherche en services de santé et cardiologue au Centre de cardiologie Peter Munk, qui fait partie du Réseau universitaire de santé. « Plus précisément, il les aide à déterminer si le patient présente un risque élevé et pourrait avoir besoin d’être hospitalisé ou s’il présente un faible risque et pourrait potentiellement être renvoyé chez lui. »
Forte du succès de l’essai COACH, dont les résultats ont été publiés dans The New England Journal of Medicine et présentés dans le Journal de l’Association médicale canadienne, ainsi que de l’intégration réussie de l’outil au sein du Réseau universitaire de santé, l’équipe se concentre maintenant sur l’application des connaissances afin de soutenir l’adoption du score EHMRG dans les hôpitaux de l’Ontario. L’essai COACH a été l’une des premières études à mener à une réduction avérée des hospitalisations et des décès chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Actuellement, au moins 12 hôpitaux ontariens utilisent l’outil, en plus de trois autres aux États-Unis qui ont communiqué avec l’équipe en raison du retentissement de l’essai.
« L’objectif est d’aider les établissements de tout l’Ontario à intégrer l’outil au flux de travail des services d’urgence, à l’aide des outils d’application des connaissances », explique Anne Simard, chercheuse et directrice de la stratégie et de l’application des connaissances au Centre de recherche cardiaque Ted Rogers et à TRANSFORM HF. « Plusieurs centres ont demandé un suivi et quelques-uns souhaitent l’intégrer à EPIC (le logiciel de dossiers médicaux électroniques utilisé par de nombreux hôpitaux). Nous essayons de créer un effet boule de neige du côté de la mise en œuvre. »
Pour soutenir le déploiement de l’outil EHMRG à travers la province, l’équipe du Dr Lee a interviewé des gens des centres qui utilisent l’outil pour comprendre comment ils s’en servent en pratique et comment en accélérer l’adoption, ainsi que pour trouver des idées de matériel d’application de connaissances, ce à quoi l’USSO a contribué financièrement. Quatre thèmes sont ressortis : la nécessité de faire connaître l’outil dans les services d’urgence, son intégration aux processus et aux dossiers médicaux électroniques existants, la formation des cliniciens pour les aider à comprendre son utilité, et les communications pour accroître son adoption et son utilisation.
Pour mieux faire connaître l’outil EHMRG, l’équipe a cherché de nouvelles méthodes de diffusion. Par exemple, en août, le Dr Lee et la Dre Clare Atzema, urgentologue, ont participé au populaire balado
Emergency Medicine Cases pour y discuter de l’outil EHMRG dans le contexte de la stratification du risque chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. D’autres efforts d’application des connaissances comprennent un site Web public, une infographie, une vidéo et des ressources connexes, un partenariat avec l’Association canadienne des médecins d’urgence dans le cadre des séances scientifiques de celle-ci, et un suivi auprès des hôpitaux intéressés. L’équipe travaille également avec Santé Ontario à une approche de « mise en œuvre des pratiques exemplaires » pour les programmes et les projets en matière d’insuffisance cardiaque.
L’espoir est que l’outil EHMRG contribuera à alléger le fardeau du système de santé.
« Les services d’urgence sont en crise partout au Canada et il existe une hiérarchie des besoins », affirme le Dr Sam Petrie, membre de l’équipe et titulaire d’une bourse Impact sur le système de santé des IRSC, TRANSFORM HF. « Dans un monde idéal, il y aurait une concertation pour décider de donner congé au patient, mais en l’absence de soutien à domicile et en présence de multiples maladies, ce patient sera admis, ce qui est un problème plus général. »
L’équipe reconnaît qu’il existe des défis à relever pour généraliser l’utilisation de l’outil. Compte tenu des 12 types de dossiers médicaux électroniques utilisés dans la province, des différences dans le flux de travail des services d’urgence par rapport aux services de cardiologie et d’un certain scepticisme bien compréhensible envers un nouvel outil d’aide à la décision, il reste encore beaucoup de travail à faire. De plus, les outils doivent être adaptés aux pratiques et processus de chaque urgence. Le soutien d’urgentologues réputés comme la Dre Atzema et la Dre Erin O’Connor est important pour la réussite de la mise en œuvre.
« Il faut vraiment se mettre dans la peau de ces cliniciens, dans un contexte aussi effréné, et se demander : “Comment simplifier la prise de décisions sécuritaires?” », explique Anne Simard.
Le Dr Lee et son équipe espèrent qu’au final, l’outil EHMRG aidera les urgences à gérer l’afflux sans cesse croissant de patients et à donner congé en toute confiance aux patients à faible risque, tout en s’assurant qu’ils bénéficient d’un suivi adéquat.
« L’essai COACH a été déterminant, les urgences étant sont de plus en plus surchargées, et il a mené à une réduction significative des hospitalisations et des décès, une excellente nouvelle pour les patients, les cliniciens et les bailleurs de fonds. Ce projet ouvre la voie à l’intégration de l’outil en première ligne, passant de la recherche au changement des pratiques cliniques, et permettant ainsi d’appliquer les données probantes au quotidien », explique le Dr Lee.
Afin de soutenir les efforts visant à étendre l’utilisation de l’outil EHMRG, l’équipe poursuit les activités de sensibilisation auprès des hôpitaux ruraux et d’autres professionnels de la santé comme le personnel infirmier et la direction des services d’urgence, et continue les recherches sur l’intégration des outils d’aide à la décision aux urgences et l’évaluation de ces activités.
« Pour l’instant, nos efforts se concentrent surtout sur les médecins, mais nous allons ensuite cibler le personnel infirmier », explique le Dr Lee. « Nous ciblerons aussi les cardiologues, car ce sont eux qui suivent les patients en clinique, et ce ne sont pas tous les hôpitaux qui ont participé à l’essai COACH. »
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